3 kap. Skyldigheten att föra patientjournal

Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. I lagen (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation finns bestämmelser om tillgång, genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande, till andra vårdgivares uppgifter om patienter genom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Lag (2022:915) .

Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för - patienten, - uppföljning och utveckling av verksamheten, - tillsyn och rättsliga krav, - uppgiftsskyldighet enligt lag, samt - forskning.

Skyldig att föra en patientjournal är 1. den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legitimation eller särskilt förordnande att utöva ett visst yrke, 2. den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, 3. den som, utan att ha legitimation för yrket, utför samma slags arbetsuppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården som en hälso- och sjukvårdskurator, och 4. den som utför insatser enligt lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter. Lag (2019:1299) .

Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen.

En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för de ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2.

En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla 1. uppgift om patientens identitet, 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, 5. uppgift om den information som lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare och övriga närstående och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny medicinsk bedömning, samt 6. uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling. Patientjournalen ska vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes. Lag (2014:827) .

Utöver vad som föreskrivs i 5 och 6 §§ får en patientjournal innehålla de uppgifter som enligt lag eller annan författning ska antecknas i en patientjournal.

Om patienten anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen.

Uppgifter som ska antecknas enligt 6-8 §§ ska föras in i journalen så snart som möjligt.

En journalanteckning ska, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder mot det, signeras av den som är ansvarig för uppgiften. Lag (2020:1042) .

Om en journalhandling eller en avskrift eller kopia av handlingen har lämnats ut till någon, ska det dokumenteras i patientjournalen vem som har fått handlingen, avskriften eller kopian och när denna har lämnats ut. Detta gäller dock inte utlämnande genom direktåtkomst.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 1. undantag från 6 § andra stycket 1 när det gäller provtagning för viss sjukdom, 2. signeringskravet enligt 10 § och om undantag från det, och 3. journalhandlingars innehåll och utformning. Lag (2020:1042) .

De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om att en sådan journalhandling får vara skriven på ett annat språk än svenska.

Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall än som avses i 8 kap. 4 §. Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om hur journalhandlingar ska hanteras och förvaras.

Den som enligt 3 § är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patienten utfärda intyg om vården.

En journalhandling ska bevaras minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om att vissa slags journalhandlingar ska bevaras under längre tid än tio år. Särskilda bestämmelser om bevarande av journalhandlingar som tagits om hand efter beslut av Inspektionen för vård och omsorg finns i 9 kap. 4 §. Lag (2012:954) .

För journalhandlingar som utgör allmänna handlingar gäller, med de undantag som följer av 17 §, arkivlagen (1990:782) samt de bestämmelser som meddelas med stöd av arkivlagen.

Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om patientjournaler i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara.